Un hombre acudió a consulta quejándose de estreñimiento severo, describiendo una sensación similar a tener cuchillos en el recto.
Había seguido el tratamiento recetado por su médico, utilizando supositorios de bisacodilo, un medicamento que suele ser efectivo para aliviar este problema.
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Sin embargo, a pesar del tratamiento, el paciente continuaba sintiendo dolor y estreñimiento. Para intentar determinar la causa de su malestar, le realicé un tacto rectal.
Fue durante esta exploración cuando descubrí la causa del problema: el paciente había introducido los supositorios en el recto sin retirar el envoltorio de aluminio. De hecho, había insertado seis supositorios, algunos de ellos aún unidos por el envoltorio.
Una vez que se colocó un supositorio sin el envoltorio, el medicamento comenzó a actuar de manera efectiva. Al preguntarle por qué había utilizado los supositorios de esta manera, el paciente respondió simplemente que "no decía que se lo quitara".
Es importante destacar que tanto el prospecto del medicamento como una pequeña pegatina en la caja incluían instrucciones claras sobre la necesidad de retirar el envoltorio de aluminio antes de usar el supositorio.
Este caso clínico pone de manifiesto la importancia de seguir cuidadosamente las instrucciones de uso de cualquier medicamento. A pesar de lo sorprendente que pueda parecer, este tipo de errores son más comunes de lo que se piensa.
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